Immunostarzenie jako niezależny czynnik ryzyka. Uzasadnienie dla szczepień przeciwko pneumokokom populacji 50+

Dzisiejszy świat staje przed wyzwaniem, w którym tradycyjne podejście do profilaktyki infekcji musi ewoluować w stronę głębszego zrozumienia biologii patogenów. Streptococcus pneumoniae (pneumokok) nie jest jedynie patogenem wywołującym sezonowe infekcje. Jest to bakteria Gram-dodatnia, której zdolność do kolonizacji i inwazji czyni ją jednym z najpoważniejszych zagrożeń dla zdrowia publicznego.

Pneumokoki przenoszą się głównie drogą kropelkową i mają szczególną zdolność do kolonizowania górnych dróg oddechowych. Analiza czynników sprzyjających nosicielstwu u dorosłych pozwala wskazać grupy, w których ryzyko kolonizacji jest szczególnie wysokie:

• Palacze tytoniu

Uszkodzenie bariery śluzówkowej dróg oddechowych sprawia, że ryzyko nosicielstwa i pozaszpitalnego zapalenia płuc (PZP) rośnie proporcjonalnie do liczby tzw. paczkolat.

• Osoby mające kontakt z dziećmi do 6. roku życia

Dzieci stanowią główny rezerwuar patogenu i wektor transmisji w środowisku domowym.

• Mieszkańcy domów opieki

Środowiska o dużym zagęszczeniu osób z osłabionym układem odpornościowym sprzyjają szybkiemu rozprzestrzenianiu się bakterii.

Choroby wywoływane przez pneumokoki mogą mieć dwa zupełnie różne oblicza:

• Inwazyjna Choroba Pneumokokowa (IChP)

Najcięższa postać, definiowana przez izolację bakterii z miejsc jałowych. Obejmuje zapalenie płuc z bakteriemią, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR), bakteriemię bez punktu wyjścia, a także ropne zapalenie stawów i zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis).

• Postacie nieinwazyjne

Pozaszpitalne zapalenie płuc bez bakteriemii, zapalenie zatok przynosowych oraz ucha środkowego.

Sytuacja epidemiologiczna w Polsce

Skuteczne działania i profilaktyka muszą opierać się na konkretnych danych. W Polsce ich najważniejszym źródłem są raporty Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN).

Dane KOROUN z lat 2022–2025 wskazują, że 79,4% przypadków IChP dotyczy osób powyżej 45. roku życia. Obserwujemy drastyczną dynamikę wzrostu wykrywalności:

• W grupie 45–64 lata wskaźnik wzrósł z 3,44 do 5,95/100 000.
• W grupie 65+ osiągnął 12,11/100 000, przy czym dla seniorów 85+ wynosi on aż 29,39/100 000.

Równie porażające są wskaźniki śmiertelności u osób z IChP:

Analiza obciążenia pozaszpitalnym zapaleniem płuc dopełnia ten obraz. Choć wprowadzenie szczepień PCV10 u dzieci po 2017 roku przyniosło pewien efekt pośredni w populacji dorosłych, okazał się on niewystarczający. Dane z lat 2009–2020 (1,5 mln hospitalizacji) pokazują, że etiologia pneumokokowa jest systemowo niedoszacowana przez kodowanie rozliczeniowe. Kluczowy jest fakt, że 85% zgonów szpitalnych z powodu pozaszpitalne zapalenie płuc dotyczy osób 60+.

Wiek pacjenta jest samodzielnym czynnikiem ryzyka, który determinuje podatność na infekcje niezależnie od chorób współistniejących. Proces ten, zwany immunostarzeniem, prowadzi do głębokiej dysfunkcji układu odpornościowego na wielu poziomach:

• Upośledzenie funkcjonalności przeciwciał

Mimo obecności immunoglobulin, tracą one zdolność do skutecznej neutralizacji patogenu.

• Dysfunkcja fagocytozy neutrofilowej

Komórki odpowiedzialne za niszczenie bakterii działają mniej wydajnie.

• Zmiany w populacji limfocytów

Spadek odpowiedzi T-komórkowej CD4+ przy jednoczesnym wzroście roli limfocytów regulatorowych osłabia pamięć immunologiczną.

Z perspektywy klinicznej, starszy wiek należy klasyfikować jako stan immunosupresji. Potwierdzają to dane ze Szwecji, gdzie aż 47% chorych dorosłych nie posiadało żadnych medycznych czynników ryzyka, więc to proces starzenia był jedynym predyktorem ciężkiego przebiegu choroby.

Strategia profilaktyki oparta wyłącznie na „grupach ryzyka medycznego” (np. chorzy na cukrzycę czy POChP) jest niepełna. Pomija ona blisko połowę populacji zagrożonej IChP, u której to sama biologia wieku otwiera drogę do inwazji patogenu. Przejście do strategii opartej na progu wiekowym jest więc racjonalną odpowiedzią na proces immunostarzenia.

Dostępne mechanizmy odpowiedzi

W profilaktyce zakażeń pneumokokowych stosuje się dwa typy preparatów:

• Szczepionki polisacharydowe (PPSV23)

Indukują odpowiedź T-niezależną, prowadząc do powstawania krótko żyjących plazmocytów bez generowania limfocytów B pamięci. Czas ochrony jest ograniczony i wyraźnie spada po 2–5 latach. Powtarzane dawki mogą ponadto wywoływać zjawisko hiporesponsywności (tolerancji immunologicznej).

• Szczepionki skoniugowane (PCV13, PCV15, PCV20, PCV21)

Połączenie polisacharydu z białkiem nośnikowym wzbudza odpowiedź T-zależną, co skutkuje powstaniem trwałej pamięci immunologicznej i wyższą efektywnością kliniczną u seniorów oraz osób z niedoborami odporności.

Obecnie jedyną refundowaną szczepionką przeciw pneumokokom dla seniorów z grup ryzyka jest preparat PCV13 (bezpłatny w ramach programu 65+). Zgodnie z tradycyjnymi wytycznymi, zastosowanie PCV13 wymaga uzupełnienia schematu o drugie szczepienie preparatem polisacharydowym PPSV23 w celu poszerzenia ochrony o brakujące serotypy.

W realiach ambulatoryjnych i aptecznych schemat ten okazuje się wysoce nieefektywny:

• Szczepionka PPSV23 jest płatna w 100%, przez co pacjenci rzadko decydują się na zakup.
• Konieczność odbycia dwóch wizyt w określonym odstępie czasu drastycznie obniża wskaźnik pełnego zaszczepienia.

W związku z powyższym eksperci i towarzystwa naukowe rekomendują odejście od skomplikowanych schematów wielodawkowych na rzecz nowoczesnych preparatów skoniugowanych o szerokim pokryciu serotypowym. Rekomendowanymi dla populacji dorosłych są szczepionki PCV20 oraz PCV21, które:

• Zapewniają szeroką ochronę przed dominującymi i lekoopornymi serotypami (w tym 19A i 3).
• Wymagają tylko jednorazowego podania, eliminując potrzebę doszczepiania preparatem PPSV23.

Próg 50+ jako klucz do skutecznej profilaktyki i eliminacji barier

W dziedzinie szczepień zachodzi właśnie kluczowa zmiana podejścia – zamiast szczepić tylko ze względu na chorobę, szczepimy ze względu na wiek.

Uzasadnienia dla progu 50+ w Polsce są niezwykle silne:

• Wzrost zachorowalności

Już w grupie 50–64 lata odnotowuje się 12% roczny wzrost zachorowalności na pneumokokowe ZOMR.

• Niska efektywność kwalifikacji klinicznej

W modelu opartym na grupach ryzyka udaje się zaszczepić jedynie 37% potrzebujących w wieku 50–64 lata, mimo że realne wskazania medyczne ma aż 32–54% tej populacji.

• Rola farmaceutów i kryterium PESEL

Uruchomienie masowych szczepień w aptekach wymaga uproszczenia procedur. Wiek weryfikowany przez PESEL to jedyne obiektywne kryterium, które pozwala farmaceucie na szybkie i bezbłędne zakwalifikowanie pacjenta do refundowanego szczepienia bez wglądu w jego historię choroby.

Obniżenie progu do 50+ eliminuje nierówności zdrowotne i upraszcza ścieżkę pacjenta. Pozwala chronić ludzi w momencie, gdy ryzyko ciężkich postaci zakażeń, takich jak ZOMR, zaczyna gwałtownie rosnąć. Skuteczność tej strategii zależy jednak od wyboru nowoczesnych narzędzi jakim są szczepionki koniugowanej o szerokim spektrum.

Sytuacja serotypowa w Polsce (dane 2025) wymaga precyzyjnego doboru preparatów. Po wprowadzeniu PCV10 u dzieci wystąpił efekt „replacement” – dominację przejął zjadliwy i często wielolekooporny (63%) serotyp 19A. U dorosłych 50+ dominują obecnie serotypy: 3 (26,3%), 19A (12,5%) oraz 4 (11,8%).

Postulaty Polskiego Towarzystwa Wakcynologii (PTW)

Obecny stan dostępu do profilaktyki w Polsce (styczeń 2025) tworzy niebezpieczną lukę zdrowotną. Bezpłatna szczepionka (Prevenar 13, kod „S”) jest dostępna wyłącznie dla osób 65+ z konkretnymi chorobami współistniejącymi. Inne nowoczesne szczepionki (jak przeciw półpaścowi) podlegają refundacji 50%.

Oficjalne postulaty PTW:

• Objęcie refundacją (PCV13, 15, 20, 21) wszystkich osób w wieku >=50 lat wyłącznie na podstawie kryterium wieku (PESEL).
• Scenariuszem przejściowym może być pełna refundacja wiekowa dla 65+ i częściowa dla 50–64 lata.

Podsumowanie

Zakażenia pneumokokowe u dorosłych w Polsce to problem o istotnym znaczeniu epidemiologicznym. Wysoka śmiertelność, proces immunostarzenia oraz nieskuteczność obecnego modelu opartego na grupach ryzyka wymagają natychmiastowej zmiany strategii.

Na stronie Polskiego Towarzystwa Wakcynologii (PTW) można obecnie zapoznać się z pełną treścią postulatu na ten temat. Oficjalne stanowisko PTW w sprawie objęcia refundacją szczepień przeciwko pneumokokom wszystkich osób w wieku 50 lat i starszych (wersja robocza) jest dostępne pod tym linkiem: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Wakcynologii w sprawie objęcia refundacją szczepień przeciwko pneumokokom wszystkich osób w wieku 50 lat i starszych.

Piśmiennictwo:

1. Kobayashi M, Pilishvili T, Farrar JL, et al. Jak szczepić dorosłych przeciwko pneumokokom? [Internet]. Medycyna Praktyczna – Szczepienia. 2024 Apr 24. Na podstawie: Pneumococcal vaccine for adults aged ≥19 years: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2023. MMWR Recomm Rep. 2023;72:1–39 [cyt. 2026 Aug 17]. Dostępne na: https://www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne/pneumokoki-wytyczne/341107,jak-szczepic-doroslych-przeciwko-pneumokokom
2. Kuchar E, Rozwadowski M, Wanke-Rytt M, Merks P, Siwińska A, Talarek E, et al. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Wakcynologii w sprawie objęcia refundacją szczepień przeciwko pneumokokom wszystkich osób w wieku 50 lat i starszych. Wersja robocza [Internet]. Polskie Towarzystwo Wakcynologii; 2026 May 7 [cyt. 2026 Aug 17]. Dostępne na: https://ptwakc.org.pl/wytyczne-i-stanowiska/stanowisko-polskiego-towarzystwa-wakcynologii-w-sprawie-objecia-refundacja-szczepien-przeciwko-pneumokokom-wszystkich-osob-w-wieku-50-lat-i-starszych-wersja-robocza/
3. Ściubisz M. Które szczepionki są objęte refundacją od 1 stycznia 2025 roku? [Internet]. Medycyna Praktyczna – Szczepienia. 2025 Jan 8 [cyt. 2026 Aug 17]. Dostępne na: https://www.mp.pl/szczepienia/ekspert/technika_organizacja_szczepien/367193,ktore-szczepionki-sa-objete-refundacja-od-1-stycznia-2025-roku