Przewlekła choroba żylna – jak ją rozpoznać i na co zwrócić uwagę

W codziennej praktyce lekarskiej, pielęgniarskiej oraz farmaceutycznej pacjenci z dolegliwościami kończyn dolnych stanowią jedną z liczniejszych grup. Skala problemu jest powszechna, ponieważ szacuje się, że przewlekła choroba żylna (PChŻ) dotyczy nawet 60% dorosłej populacji w Polsce. Wczesne rozpoznanie zaburzeń i wdrożenie właściwego postępowania na etapie żylaków (C₂) to najskuteczniejszy sposób na zahamowanie progresji do stadium C₆ – bolesnych, powikłanych i trudnych w gojeniu owrzodzeń troficznych.

Etiologia i patomechanizm

Zgodnie z wytycznymi, PChŻ definiuje się jako długo utrzymujące się nieprawidłowości morfologiczne lub czynnościowe układu żylnego. Wyróżnia się trzy podstawowe postaci etiologiczne:

1. Pierwotną – o nie do końca poznanej etiologii, z uwarunkowaną genetycznie dysfunkcją zastawek oraz wiotkością ściany naczyniowej (postać najczęstsza).
2. Wtórną – wynikającą z przebytych incydentów, najczęściej jako zespół pozakrzepowy (PTS) po zakrzepicy żył głębokich lub w wyniku ucisku zewnątrznaczyniowego.
3. Wrodzoną – uwarunkowaną dysplazjami i malformacjami naczyniowymi (np. zespół Klippla-Trénaunaya).

Komunikacja z pacjentem, czyli jak prosto wyjaśnić problem?

Podstawą współpracy z pacjentem jest przedstawienie mechanizmu choroby: uszkodzenie zastawek oraz wiotczenie ścian żył powodują cofanie się krwi (refluks) i jej zaleganie pod wpływem grawitacji. Skutkuje to przewlekłym nadciśnieniem żylnym, które przenosi się na mikrokrążenie w skórze. Zrozumienie tej biomechanicznej usterki jest kluczowe, aby przekonać pacjenta, że kompresjoterapia nie jest leczeniem wspomagającym, lecz fundamentem terapii przyczynowej.

Czynniki ryzyka

Do udowodnionych czynników ryzyka rozwoju i progresji PChŻ należą:

• zaawansowany wiek i płeć żeńska (wpływ estrogenów i progesteronu),
• obciążenie genetyczne (występowanie żylaków u obojga rodziców podnosi ryzyko zachorowania do blisko 90%),
• ciąża i stosowanie terapii hormonalnych (antykoncepcja, HTZ),
• siedzący lub stojący tryb pracy oraz brak regularnej aktywności fizycznej,
• nadwaga, otyłość, nawykowe zaparcia (zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne) oraz płaskostopie (upośledzenie pompy mięśniowej stopy).

Obraz kliniczny i diagnostyka różnicowa

Pacjenci najczęściej zgłaszają:

• uczucie ciężkości, zmęczenia i „rozpierania” podudzi,
• bolesne skurcze mięśni łydek (zwłaszcza nocne),
• świąd skóry, mrowienie oraz piekący ból wzdłuż pni żylnych.

Uwaga! W odróżnieniu od zespołu niespokojnych nóg (RLS), w którym niepokój ruchowy zmusza do natychmiastowego poruszania kończynami i przynosi natychmiastową ulgę, dolegliwości żylne nie ustępują po krótkotrwałym ruchu w pozycji stojącej. Nasilają się pod koniec dnia oraz pod wpływem wysokiej temperatury (gorące kąpiele, lato, sauna).

W badaniu fizykalnym kończyn ocenia się kolejno:

1. Teleangiektazje i żyły siatkowate: poszerzone śródskórne naczynia włosowate ( > 1 mm) oraz podskórne żyły siatkowate (1-3 mm).
2. Żylaki: podskórne, trwale poszerzone i poskręcane naczynia żylne o średnicy ≥ 3 mm w pozycji stojącej.
3. Obrzęk ciastowaty: początkowo ustępuje po odpoczynku nocnym z uniesionymi nogami, z czasem ulega utrwaleniu w wyniku wtórnej niewydolności limfatycznej.
4. Zmiany troficzne skóry:

• Rdzawobrązowa hiperpigmentacja (odkładanie hemosyderyny ze zniszczonych erytrocytów).
• Corona phlebectatica paraplantaris (wachlarzowate poszerzenie drobnych naczyń wokół kostki przyśrodkowej – istotny zwiastun ciężkiego nadciśnienia żylnego).
• Zanik biały (atrophie blanche) – porcelanowe, odnaczynione ogniska martwicy skóry z tendencją do bolesnych pęknięć.
• Stwardnienie skórno-tłuszczowe (lipodermatosclerosis) – włóknienie tkanki podskórnej nadające dystalnej części goleni kształt „odwróconej butelki szampana”.

Ból wysiłkowy – chromanie żylne a chromanie tętnicze

Ból pojawiający się podczas marszu wymaga precyzyjnego zróżnicowania. Zatrzymanie się i postój w bezruchu przynosi ulgę wyłącznie w problemach tętniczych – w niewydolności żylnej stojąca krew nadal wywiera wysokie ciśnienie.

Klasyfikacja CEAP w praktyce

Międzynarodowa klasyfikacja CEAP (z uwzględnieniem rewizji) standaryzuje stopień zaawansowania klinicznego (komponent C):

Uwaga! Przejście z klasy C₂  do C₄ to tzw. punkt bez powrotu dla mikrokrążenia skóry. Zmiany troficzne są stanem przedowrzodzeniowym i wymagają natychmiastowego wdrożenia specjalistycznego leczenia.

Diagnostyka i bezpieczeństwo: badanie USG i wskaźnik ABI

Złotym standardem w diagnostyce PChŻ jest USG Doppler duplex, które pozwala na precyzyjną ocenę anatomii, drożności naczyń oraz kierunku i czasu trwania refluksu żylnego.

Przed zleceniem jakiejkolwiek terapii uciskowej bezwzględnie konieczne jest wykluczenie zaburzeń tętniczych poprzez pomiar wskaźnika kostka-ramię (ABI – Ankle-Brachial Index):

Kompresjoterapia w praktyce

Kompresja mechanicznie zmniejsza średnicę żył, przywraca zbliżenie płatków zastawek, redukuje refluks i pobudza resorpcję płynów tkankowych do mikrokrążenia.

Klasyfikacja ucisku:

• Klasa 1 (18–21 mmHg): Profilaktyka u osób obciążonych, żylaki wczesne, uczucie ciężkości nóg pod koniec dnia.
• Klasa 2 (23–32 mmHg): Objawowe żylaki z obrzękiem, stan po skleroterapii/operacji, wygojone owrzodzenia (C₅).
• Klasa 3 (34–46 mmHg): Ciężki obrzęk limfatyczno-żylny, zaawansowane stwardnienie skórno-tłuszczowe, nawracające owrzodzenia.
• Klasa 4 (< 49 mmHg): Ciężki zespół pozakrzepowy, nieodwracalny obrzęk słoniowaty.

Zasady doboru

1. Pobieranie wymiarów na gotowe wyroby (podkolanówki, pończochy) musi odbywać się wyłącznie rano, zanim noga ulegnie obrzękowi.
2. Na etapie czynnego obrzęku i leczenia rany stosuje się wielowarstwowe bandażowanie kompresyjne o krótkim naciągu. Gotowe wyroby pończosznicze wdraża się dopiero po ustabilizowaniu obwodu kończyny.

Leczenie owrzodzeń (C₆) i protokół TIME

W terapii owrzodzeń żylnych obowiązuje schemat TIME:

• T (Tissue debridement): Oczyszczenie dna rany z martwicy, włóknika i biofilmu (mechaniczne, enzymatyczne lub autolityczne).
• I (Infection & Inflammation control): Eradykacja biofilmu i kontrola zakażenia za pomocą nowoczesnych antyseptyków (np. poliheksanid, oktenidyna) i opatrunków ze srebrem lub miodem medycznym. Należy bezwzględnie unikać miejscowego stosowania antybiotyków z uwagi na ryzyko oporności i alergizacji kontaktowej.
• M (Moisture balance): Utrzymanie fizjologicznego, wilgotnego środowiska (opatrunki piankowe, alginiany przy obfitym wysięku; hydrożele przy ranie podsuszonej).
• E (Edge advancement): Ochrona macerowanych brzegów rany (preparaty z tlenkiem cynku, bariery silikonowe) oraz stymulacja naskórkowania.

Farmakoterapia wspomagająca

Jako uzupełnienie kompresjoterapii stosuje się leki wenoaktywne: mikronizowaną oczyszczoną frakcję flawonoidową (MPFF), sulodeksyd, wyciągi z ruszczyka kolczastego i nasion kasztanowca oraz dobesylan wapnia.

Zasada 3 miesięcy! Owrzodzenie, które mimo prawidłowo prowadzonej kompresjoterapii i leczenia miejscowego nie wykazuje cech gojenia po 3 miesiącach (lub redukcji powierzchni o min. 40–50% po 4–6 tygodniach), bezwzględnie wymaga wykonania biopsji brzegów rany celem wykluczenia transformacji nowotworowej (np. rak kolczystokomórkowy – owrzodzenie Marjolina).

Metody inwazyjne a rola profilaktyki

Współczesna chirurgia naczyń preferuje techniki wewnątrznaczyniowe o niskiej inwazyjności:

• termoablację laserową (EVLA) i radiową (RFA),
• skleroterapię piankową pod kontrolą USG (UGFS),
• zamykanie pni naczyniowych klejem cyjanoakrylowym lub mechanochemicznie (MOCA).

Należy uświadomić pacjentowi, że zabieg usuwa jedynie poszerzone i niewydolne pnie żylne, nie likwidując genetycznej skłonności do powstawania nowych zmian. Wskaźnik nawrotów po zabiegach wynosi od 20% do 50% w perspektywie kilku lat, dlatego stała profilaktyka ruchowa oraz kompresjoterapia podtrzymująca pozostają kluczowe również po udanym zabiegu operacyjnym.

Podsumowanie

1. Ocena wydolności tętniczej
   Bezwzględne wyznaczanie wskaźnika ABI przed wdrożeniem terapii uciskowej (ze szczególną ostrożnością przy wartościach  u osób z cukrzycą).
2. Nadzór nad dynamiką progresji
   Traktowanie zmian troficznych skóry (klasa C₄ ) jako stanu przedowrzodzeniowego wymagającego intensyfikacji postępowania.
3. Prawidłowy dobór wyrobów uciskowych
   Dokonywanie pomiarów antropometrycznych kończyny wyłącznie w godzinach porannych, przed pojawieniem się obrzęku.
4. Wdrożenie protokołu TIME
   Prowadzenie terapii rany w wilgotnym środowisku z wykluczeniem maści z antybiotykami na rzecz nowoczesnych antyseptyków.
5. Czujność onkologiczna (reguła 3 miesięcy)
   Bezwzględne kierowanie na badanie biopsyjne rany niepodatnej na leczenie przez okres przekraczający 3 miesiące.
6. Weryfikacja objawów alarmowych
   Różnicowanie bólu wysiłkowego (chromanie żylne vs tętnicze) i natychmiastowe kierowanie pacjenta z podejrzeniem niedrożności układu głębokiego do angiologa lub chirurga naczyniowego.

Piśmiennictwo:

1. Leśniak W. Przewlekła choroba żylna kończyn dolnych. Podsumowanie wytycznych ESVS. Cz. 1 [Internet]. Medycyna Praktyczna – Zakrzepica. 2023 Dec 4 [cyt. 2026 Sep 8]. Dostępne na: https://www.mp.pl/zakrzepica/wytyczneartykuly/wytyczne/336656,przewlekla-choroba-zylna-konczyn-dolnych-podsumowanie-wytycznych-esvs-cz-1
2. Małecki R, Frołow M, Masłowski L. Przewlekła choroba żylna. Interna – mały podręcznik [Internet]. Medycyna Praktyczna; aktualizacja 2026 Jul 30 [cyt. 2026 Sep 8]. Dostępne na: https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.31