W trzecim odcinku cyklu „Na MAKsa o zdrowiu" dr n. med. Walentyn Pankiewicz rozmawia z prof. Leszkiem Czuprynakiem, diabetologiem i kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, o insulinooporności, otyłości i roli farmaceuty w edukacji pacjenta.

Transkrypcja wywiadu z prof. Czupryniakiem

Walentyn Pankiewicz: Moim rozmówcą jest profesor Leszek Czupryniak, internista, specjalista chorób wewnętrznych, diabetolog, kierownik kliniki diabetologii i chorób wewnętrznych w Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Nie skłamię, jeśli powiem – jeden z najwybitniejszych polskich ekspertów leczenia cukrzycy i otyłości. 

Leszek Czupryniak: To się wszystko zgadza oprócz ostatniego. Jestem zwykłym lekarzem internistą Instytutu Diabetologii. 

WP: Dobrze (uśmiech). Mam takie pytanie: mówi Pan (w swoich wypowiedziach, przyp.), że insulinooporność nie jest chorobą samą w sobie tylko mechanizmem adaptacyjnym, który często towarzyszy nadwadze i otyłości. Czy uważa Pan, że insulinooporność jest obecnie bardziej powszechna niż kiedyś, czy raczej częściej diagnozowana? I w jakim stopniu jest to kwestia, zmiany stylu życia, prewencji, świadomości społecznej i medycznej? 

LC: Insulinooporność, czyli zmniejszona wrażliwość tkanek na działanie insuliny, to pojęcie dość łatwe do zrozumienia. Jest to mechanizm patofizjologiczny – choć w pewnych sytuacjach także fizjologiczny – który najczęściej towarzyszy otyłości. Jak to działa? Gdy tyjemy, nasze komórki tłuszczowe powiększają się, magazynując nadmiar energii. W normalnych warunkach insulina łączy się z receptorem na powierzchni takiej komórki, co pozwala jej wchłonąć glukozę z krwi i zamienić ją w tłuszcz. Kiedy jednak komórka jest już maksymalnie "przepełniona", zaczyna się bronić. Nie chce przyjmować więcej glukozy, więc blokuje działanie insuliny. Organizm próbuje to przełamać, wydzielając jeszcze więcej tego hormonu. W efekcie praktycznie każda osoba zmagająca się z otyłością jest w mniejszym lub większym stopniu insulinooporna. No niestety to się jakby wyrodziło, zniekształciło – to pojęcie – myślę, że z dwóch powodów. Bardziej elegancko jest powiedzieć: choruje na insulinooporność niż na otyłość, więc to jest taka elegancka naklejka. Przychodzą pacjenci, częściej pacjentki i mówią, że mam ciężką insulinooporność, a ja mówię, proszę Pani, ma Pani po prostu znaczną otyłość. I to jest tak, jakby Pani do mnie przyszła i powiedziała, że ma duży obwód brzucha i proszę mi leczyć duży obwód brzucha. Czy jak pacjent z niedokrwistością – wtedy jest szybkie bicie serca, serce musi szybciej pracować, żeby tą mniejszą liczbą krwinek zaopatrzyć organizm. No i przecież taki pacjent mówi: „serce mi kołacze, szybko bije”. To ja go nie będę leczył na tachykardię, czy na szybkie bicie serca, tylko go będę leczył na niedokrwistość i będę szukał przyczyny anemii.

I tu jest podobnie. 

Kolejną kwestią jest refundacja metforminy. Została ona wprowadzona kilkanaście lat temu i w opinii mojej, jak i wielu innych specjalistów, była to decyzja pozbawiona uzasadnienia medycznego. Za objęciem metforminy refundacją w przypadku insulinooporności stały wówczas głównie czynniki biznesowe, a nie merytoryczne argumenty lekarskie.

No i to spowodowało, że część osób przyjmuje metforminę na insulinooporność, a w dodatku jeszcze czasem ten lek jest kojarzony, że działa również na odchudzanie. Czyli sprzyja redukcji masy ciała – tak nie jest. W badaniach metformina powoduje zmniejszenie masy ciała o kilogram, półtora. Metformina to lek na cukrzycę, który bardzo ładnie obniża poziom cukru we krwi. Wciąż bardzo go cenimy, zwłaszcza że nie powoduje przybierania na wadze. Nie jest to jednak w żadnym wypadku lek na otyłość czy odchudzanie. Niestety, przez zaburzony przekaz medialny wokół otyłości i insulinooporności, mamy specjalne leki, strony internetowe, diety i dziesiątki książek o insulinooporności. Tymczasem jest to po prostu mechanizm metaboliczno-hormonalny, będący elementem większej całości. A tą „większą całością” najczęściej jest po prostu otyłość – i to nią musimy się zająć w pierwszej kolejności.

WP: Coraz więcej młodych ludzi choruje na otyłość. To jest pokłosie współczesnego życia? 

LC: Niestety coraz więcej choruje na otyłość, bo mamy internet, telefony, komputery i Pan ma dwie cyfry PESEL-u dużo wyższe od moich, ale gdy Pan miał niższe lub takie jak ja, to Pan by pamiętał, że dzieciństwo się spędzało na podwórku, na trzepaku, w piaskownicy. 

WP: Doskonale pamiętam, ja jestem z lat 70-tych. 

LC: To świetnie się Pan trzyma. Co Pan bierze?  Wracając... chodziło się po drzewach. Mnie mama zrzucała klucze z balkonu, żebym wrócił do domu, bo latało się po prostu całe godziny po podwórku. W tej chwili moja piaskownica przy bloku, w którym się w Łodzi wychowałem, już dawno zarosła trawą, już jej tam nie ma, dzieci się nie widzi, a wszyscy siedzą z nosami w telefonach i komputerach. No plus jedzenie, powszechnie dostępne, wysokokaloryczne. Jesteśmy atakowani (jego) reklamami, jest (ono) przyjemne, no i budzi poczucie nagrody, prawda?  Jest wiele czynników, które prowadzą do tego, że bardzo łatwo tyjemy. A jest tak, że się bardzo łatwo tyje, a bardzo trudno chudnie, bo nasz organizm po prostu broni każdej kalorii, którą wchłonął, żebyśmy mieli z czego żyć w czasach głodu. Tylko tego głodu nie ma – szczęśliwie. Ale odżywiamy się, pod każdym względem nieracjonalnie i nie doceniamy ogólnie – jako ludzie, ale często również jako lekarze – jak jesteśmy precyzyjnymi machinami zachowującymi energię, jak ten bilans energetyczny, jak przemiana materii są precyzyjnie regulowane w naszym organizmie przez szereg hormonów, no właśnie po to, żebyśmy mogli przeżywać różne, niefortunne sytuacje, zagrożenia, właśnie głód, zimno itd. A tego nie ma, cywilizacja nam to usunęła, zasypała to zjedzeniem i piciem. 

No to jest trochę tak, jak mamy pacjenta z nowo rozpoznaną cukrzycą i  jednym z objawów cukrzycy jest wzmożone pragnienie, bo człowiek się odwadnia, ma cukromocz. Nerki ten mocz chcą rozcieńczyć, traci się dużo wody i pacjenci gaszą pragnienie coca-colą czy sokami owocowymi. Czyli słodkimi napojami i w efekcie mają jeszcze wyższy cukier, więc tu jest trochę podobnie. Myślę, że edukacja to jedyna droga, żeby to zmniejszyć. Edukacja od najmłodszych lat, tu lekarze nic nie pomogą, tu szkoła i przedszkola są ważne i rodzice oczywiście…

Mamy też oczywiście leki na otyłość. Pamiętajmy jednak, że otyłość to ciężka, przewlekła choroba. W przypadku ogromnej większości pacjentów nie potrafimy jej całkowicie wyleczyć, ale na ten moment umiemy ją już skutecznie kontrolować.

WP: Kto Pana zdaniem powinien w zasadzie stworzyć taką oś edukacyjną, czy to mają być farmaceuci, lekarze, dietetycy, nauczyciele, media? 

LC: A skąd Pan wie, że nie wolno przechodzić przez ulicę na czerwonym świetle? Kto Panu o tym powiedział? Albo kto mi powiedział?  

WP: Rodzice.

LC: No rodzice, ale w ogóle to tak wszyscy wiedzą, szkoła, rodzice, ktoś na ulicy obok nie przechodzi, bo czerwone światło i to wiemy 

No to jest to samo tutaj. Kto ma nas uczyć o zdrowym żywieniu, o właściwym, żeby nie było nadmiernie kaloryczne, żeby składało się z produktów raczej mniej niż bardziej przetworzonych, żeby nie zawierało albo zawierało minimalną ilość cukrów prostych i tak dalej. No tam, gdzie normalnie żyjemy.

Lekarz nie umie za bardzo edukować i też nie od tego jesteśmy. Już lepiej robią to pielęgniarki, ale po to człowiek musi trafić w objęcia systemu ochrony zdrowia. 

 WP: No tak, farmaceuci są bardziej dostępni, prawda?

 LC: Farmaceuci są dużo bliżej. I każdy z nas, myślę, że dziesiąt razy częściej bywa w aptece po leki na receptę i bez recepty, tak? Czy nawet po kosmetyki trochę bardziej wyrafinowane. Po poradę – to jak ma czas.

Ale do apteki po prostu wchodzi się z ulicy bez umawiania się, prawda? I można porozmawiać o rzeczach fachowych. To trochę tak, jak z wiecznym pytaniem: która specjalizacja medyczna ma leczyć otyłość? Moim zdaniem – każda. Wszyscy lekarze mają taki obowiązek, bo skala problemu jest gigantyczna, mówimy tu o blisko 10 milionach pacjentów.

 Natomiast edukacja powinna być szerzona, jak mówiłem wcześniej: w domu,  szkole, wszędzie, nawet w kościołach warto by o tym powiedzieć, prawda? W mediach ogólnych oczywiście też.

I w aptekach, co cały czas my jako lekarze powtarzamy – bo jesteśmy głęboko przekonani o sensie opieki farmaceutycznej. Wiemy, że to naprawdę działa, jak jest dobrze zrobione, dlatego powoli, ale konsekwentnie idziemy w tę stronę.

Wiemy, jak dużo farmaceuci mogą zrobić dobrego, ale też i złego, chociażby przez zaniechanie, prawda? Niepodejmowanie pewnych tematów, nieporuszanie, bo to też jest źle. No my, jako lekarze, mamy pewne obowiązki, żeby zwracać pacjentom uwagę, że na przykład palą papierosy, piją za dużo wódki, robią to, tamto niedobrze. Co pacjent zrobi naprawdę, to jest jego sprawa, to jest dorosły człowiek, ale my jesteśmy drogowskazem, który pokazuje. To mówię często pacjentom: tam trzeba iść, tam jest zdrowie, tam będzie dobrze, a czy Pan, czy Pani tam pójdzie, to jest Pana zdrowie i Pana życie. I farmaceuta też jest takim drogowskazem, w dodatku tych drogowskazów farmaceuckich jest dużo więcej i dużo częściej może je człowiek spotkać, niż np. lekarza. Także jest to bardzo ważne, by ta wiedza po stronie farmaceutów była rzetelna, aktualna, oparta na badaniach, nie na jakichś tam zabobonach, przekonaniach, bo ten poziom rozmowy w aptece często jest mocno potoczny. Dlatego tak ważne jest, aby farmaceuci dysponowali rzetelną, aktualną i opartą na badaniach wiedzą. Rozmowa w aptece ma zupełnie inny charakter niż w gabinecie lekarskim – u lekarza bywa bardziej oficjalna i skupiona na trudnych diagnozach. Z farmaceutą, którego często znamy osobiście, bo odwiedzamy tę samą aptekę od lat, rozmawia się swobodniej. Łatwo wtedy przejść na tematy prywatne, zapytać, co u dzieci. Ta bliskość i brak barier to ogromna zaleta, ale sprawia też, że łatwo zdryfować w stronę potocznych opinii. A przekaz, mimo tej luźniejszej atmosfery, musi pozostać merytoryczny. Na szczęście farmaceuci są dziś w tym kierunku intensywnie edukowani.

WP: No tak, rozmowa w aptece często jest łatwiejsza do zrozumienia, bo u lekarza te tematy są nie tyle trudne, znaczy są trudne, ale też język jest trudny i jest stres.

LC: Rozmowa w aptece bywa dla pacjenta łatwiejsza. U lekarza tematy są trudne, język bywa zbyt hermetyczny, a do tego dochodzi stres. Powiedzmy sobie szczerze: wielu z nas, lekarzy, nie grzeszy wybitnymi zdolnościami komunikacyjnymi. Bywają genialni fachowcy, którzy nie potrafią rozmawiać z pacjentem, i odwrotnie – świetni mówcy z nieco przestarzałą wiedzą. W aptece jest inaczej. Jeśli farmaceuta ma poczucie, że jego praca ma głęboki sens – a opieka farmaceutyczna ten sens przywraca – staje się dla pacjenta kluczowym wsparciem. Farmaceuta przestaje być wtedy jedynie ekspedientem wydającym leki czy kosmetyki, a staje się prawdziwym partnerem w leczeniu.

WP: Czyli ten skrót mgr nie jest od magazynier?

LC: Przecież lekarze i farmaceuci kończą tę samą uczelnię, równoważny wydział do wydziału lekarskiego, oczywiście, przez lata to było gdzieś tam po macoszemu spychane, a tak nie jest, no to jest konkretna wiedza, konkretni fachowcy ze studiami, uczą się tyle samo, co lekarze, tylko więcej jakichś chemii i różnych takich rzeczy. Poważne studia z poważnymi egzaminami. Naprawdę nie ma powodu, żeby tylko realizowali to, co jakiś tam doktor napisał na recepcie. Tak, mogą wziąć w tym udział, nie wypiszą recepty, nie jest to ich zadanie,  ale mogą odpowiedzieć na pytania pacjenta, np. z udziałem farmaceuty wykonuje się przegląd lekowy itd., według mnie to są świetne rzeczy, wymagające wiedzy, infrastruktury i organizacji pracy. 

WP: W takim razie pytanie, czy przepisy są w ogóle dostosowane do naszego kraju dzisiaj?

LC: Czy polskie realia i przepisy są dziś dostosowane do prowadzenia takiej opieki?

Dzisiaj nie, ale to trzeba kraj dostosować do wymogu opieki farmaceutycznej, a farmaceuta powinien mieć za to pieniądze, powinien mieć możliwość prowadzenia gabinetu konsultacyjnego. To się zmieni, za 10 lat będą widoczne zmiany. Wszyscy by chcieli, żeby weszło rozporządzenie ministra, za rok będzie działał, nie będzie działał. Ale jest duża grupa farmaceutów, ja często biorę udział w tego typu spotkaniach, gdzie mam wrażenie, widzą w tym sens, są przekonani. Mówię tak naprawdę, jak ja bym był farmaceutą, to bym myślał: no wreszcie mogę pracować tak trochę do czego się uczyłem i być w obszarze ochrony zdrowia, jako pracownik, zawodem medycznym, pomagać pacjentom. Także i to się może bardzo dobrze uzupełniać, z tym, że my też mamy lekcje do odrobienia jako lekarze. Dokładnie tak. Musimy się jako lekarze nauczyć, że kiedy farmaceuta napisze w karcie konsultacyjnej, że dane połączenie leków jest nieoptymalne albo że pacjent ma wskazania do leczenia otyłości, to nie wolno nam się obrażać. Lekarz nie może unosić się dumą i myśleć: „Co mi tu będzie jakiś pigularz doradzał!”. Powinien raczej pomyśleć: „Kurczę, rzeczywiście, umknęło mi to, dobrze, że to wychwycił”. Mało tego – opinię farmaceuty możemy wykorzystać jako genialny argument w rozmowie z samym pacjentem! Lekarz może wtedy powiedzieć: „Widzi pan? Nie tylko ja uważam, że pora wdrożyć leczenie, ale potwierdza to również pani magister z pana ulubionej apteki”. 

WP: Albo jest Pan niezadowolony z pacjenta, tak jak Pan na wykładzie stwierdził.

LC: Ale tego nigdy się nie okazuje.

WP: A to pacjent ma być zadowolony z leczenia, prawda?

LC: Nigdy nie okazuje, jestem czarujący, przynajmniej tak uważam – dla każdego pacjenta.  Bardzo rzadko jestem niezadowolony i mówię, widać, że wziąłbym i zatłukł człowieka.

Natomiast, no zaufanie budujemy w pierwszych pięciu minutach rozmowy, więc albo, i my jako lekarze staramy się właśnie te pięć minut wykorzystać. A ktoś, kto nie jest taki groźny za biurkiem, do którego chodzę raz na pół roku, tylko farmaceuta, którego mówię, możemy widzieć, no w zasadzie codziennie, bo czemu nie, prawda? Naprawdę jest wielka władza w rękach farmaceutów. Tylko oni, po pierwsze, muszą chcieć jej używać, muszą mieć możliwość używania tej władzy, czyli mieć warunki pracy odpowiednie stworzone. No przecież nie będziemy razem z pacjentem przy kolejce mówić no wie Pan, jest taka Pani otyła, trzeba Panią leczyć przy okienku, gdzie czeka 10 osób, tak? To musi być robione jednak w warunkach trochę bardziej intymnych. Dużo wyzwań, ale myślę, że nikt, co do koncepcji nie ma w tej chwili wątpliwości, tylko trzeba się zastanowić, jak to sprawnie realizować. No i duża grupa lekarzy na pewno, ze mną oczywiście włącznie, wesprze tego typu działania.

Świetnie, bardzo dziękuję.