W szóstym odcinku cyklu „Na MAKsa o zdrowiu" lek. Julia Michalska-Kopka rozmawia z mgr farm. Grzegorzem Kurzeją, farmaceutą, ratownikiem medycznym i ekspertem ds. doskonalenia i rozwoju aptek z Aptekarskiej Szkoły Zarządzania, o tym, jak odróżnić wstrząs anafilaktyczny od omdlenia wazowagalnego, kiedy podać adrenalinę i co powinno znaleźć się w aptecznym zestawie przeciwwstrząsowym.

Obejrzyj wywiad

Transkrypcja wywiadu

Julia Michalska-Kopka: Dzień dobry Państwu. Moim i Państwa gościem jest dzisiaj Grzegorz Kurzeja.

Grzegorz Kurzeja: Witam serdecznie. 

JMK: Grzegorz jest zarówno farmaceutą, jak i ratownikiem medycznym, a przede wszystkim Ekspertem ds. Doskonalenia i Rozwoju Aptek w Aptekarskiej Szkole Zarządzania. Z uwagi na Twoje podwójne wykształcenie chciałabym porozmawiać o temacie, który zwykle stresuje wszystkich medyków - o wstrząsie anafilaktycznym. Może on wystąpić chociażby w wyniku szczepień ochronnych, które apteki mogą również realizować. Jakie są główne objawy pozwalające odróżnić silną reakcję stresową, czyli częste u pacjentów omdlenie wazowagalne, od rozwijającego się wstrząsu anafilaktycznego, w którym musimy podać budzącą powszechny lęk adrenalinę?

GK: Zupełnie niepotrzebnie się jej boimy. Wstrząs anafilaktyczny jest mocno zdemonizowany. Może zdarzyć się w aptece, ale to niezwykle rzadka reakcja - po szczepieniu występuje raz na milion przypadków. Choć ze statystycznego punktu widzenia takie sytuacje mają prawo się wydarzyć i słyszałem już o pierwszych takich incydentach w aptekach. 

Warto zwrócić uwagę na pacjenta już na samym początku, gdy dopiero wypełnia kwestionariusz: jak się zachowuje, czy jest mocno zestresowany procedurą. Można zapytać, czy zdarzały mu się wcześniej omdlenia przy szczepieniach, czy boi się igieł albo pobierania krwi. Taka wiedza bardzo pomaga, gdy u pacjenta zaczynają się dziać niepokojące objawy.

JMK: Jak w takim razie trafnie rozpoznać, czy mamy do czynienia ze zwykłym omdleniem, czy z rozwijającą się anafilaksją?

GK: Przede wszystkim omdlenie to krótkotrwała utrata przytomności. Gdy położymy pacjenta i uniesiemy mu nogi do góry (na kozetce w aptece lub po prostu na podłodze), jego stan szybko się poprawia. Maksymalnie w ciągu 2–3 minut powinien odzyskać przytomność i kontakt logiczny. To potwierdza, że było to omdlenie - fizjologiczna reakcja na silny stres lub nagły spadek ciśnienia.

Warto pamiętać, że klasyczne omdlenie nie wymaga wzywania pogotowia. Po chwili odpoczynku pod naszym nadzorem pacjent może spokojnie udać się do domu w asyście osoby towarzyszącej.

Wstrząs anafilaktyczny odróżnia od omdlenia przede wszystkim progresja objawów. Pojawiają się symptomy z wielu układów: oddechowego, krążenia, pokarmowego czy ze skóry. Te objawy stale narastają i nie ustępują po ułożeniu pacjenta w pozycji leżącej. To sygnał, że dzieje się coś poważnego. Z reguły pojawiają się duszności, pacjent czuje „kluchę w gardle”, a oddech staje się świszczący przez obrzęk i niedrożność dróg oddechowych. W 90% przypadków towarzyszą temu objawy skórne, choć nie zawsze.

JMK: Na przykład pokrzywka?

GK: Tak, ale nie należy czekać na samą pokrzywkę, bo na początku może pojawić się zwykłe swędzenie skóry. Jeśli obserwujemy objawy skórne, problemy z oddychaniem, a w badaniu sprzętem dostępnym w aptece widzimy spadek ciśnienia tętniczego i wysokie tętno, a do tego dołączają nudności lub wymioty - możemy śmiało podejrzewać rozwijający się wstrząs. 

JMK: Czy to jest moment, w którym należy podać adrenalinę? Wielu farmaceutów i lekarzy ma przed tym opory. Czy zrobimy krzywdę pacjentowi, jeśli podamy ją za wcześnie? 

GK: Nie musimy się tego bać. Nawet przy błędnym rozpoznaniu wstrząsu, dawka domięśniowa podawana w anafilaksji jest w pełni bezpieczna dla dorosłego człowieka z zachowanym krążeniem. W ratownictwie medycznym przy zatrzymaniu krążenia podaje się 1 mg adrenaliny, natomiast we wstrząsie domięśniowo podajemy jedynie 0,3 mg. Jeśli zachodzi podejrzenie anafilaksji, lek podajemy natychmiast. W aptece prosimy drugą osobę z zespołu o wezwanie pogotowia ratunkowego, a sami w tym czasie podajemy adrenalinę.

JMK: Jak dokładnie ją podajemy? Masz ze sobą pomoc edukacyjną. 

GK: Tak, mam trenażer automatycznego wstrzykiwacza, który wiernie odwzorowuje autowstrzykiwacze z dawką 0,3 mg dla dorosłych. Podanie jest bardzo proste: zdejmujemy nakładkę zabezpieczającą, przykładamy wstrzykiwacz do przedniobocznej części uda i mocno dociskamy. Czekamy kilka sekund, aby cała dawka została podana. Nie musimy rozbierać pacjenta ani rozcinać spodni - igła bez problemu przebije materiał.

JMK: Co poza adrenaliną warto mieć w aptecznym zestawie przeciwwstrząsowym? Czy apteki mogą doposażyć się np. w sprzęt do udrażniania dróg oddechowych?

GK: Im lepiej wyposażona apteczka, tym lepiej, choć sam sprzęt to 40% sukcesu -kluczowa jest umiejętność jego użycia i regularny trening.

Warto mieć w punkcie szczepień:

• Klasyczny ciśnieniomierz zegarowy ze stetoskopem - jest znacznie dokładniejszy przy skrajnie niskich wartościach ciśnienia niż aparat elektroniczny.
• Pulsoksymetr - do pomiaru saturacji i tętna (pamiętając o ograniczeniach, takich jak zimne dłonie czy lakier na paznokciach). 
• Nożyczki ratownicze - niezbędne, by w razie zatrzymania krążenia szybko rozciąć odzież pacjenta, prawidłowo wyznaczyć miejsce ucisku i rozpocząć RKO. Nie prowadzimy resuscytacji przez grube ubrania, a rozbieranie nieprzytomnego pacjenta zajmuje zbyt dużo czasu.
• Rurki ustno-gardłowe - pomagają utrzymać drożność dróg oddechowych bez konieczności ciągłego odginania głowy rękoczynem (wymagają jednak wcześniejszego przeszkolenia z techniki zakładania).
• Worek samorozprężalny z maską twarzową - do prowadzenia wentylacji zastępczej. Tu również kluczowy jest trening prawidłowego, szczelnego trzymania maski na twarzy pacjenta. 
• Defibrylator AED - jeśli apteki nie stać na własny defibrylator, cały personel powinien dokładnie wiedzieć, gdzie w najbliższej okolicy znajduje się urządzenie (np. w urzędzie, na stacji benzynowej czy przy paczkomacie), aby w razie potrzeby natychmiast po nie sięgnąć 

JMK: Jakich informacji powinien udzielić farmaceuta przybyłemu zespołowi ratownictwa medycznego? 

GK: Jeśli doszło do wstrząsu, ratowników interesuje przede wszystkim: co dokładnie się stało, jakie wystąpiły objawy, o której godzinie i co już zrobiono - w tym informacja o dawce i godzinie podania adrenaliny (oraz czy była powtarzana, co robi się co 5–15 minut przy braku poprawy).

Jeśli pacjent jest przytomny, ratownicy sami zbiorą wywiad odnośnie chorób przewlekłych, leków i alergii. Gdy pacjent jest nieprzytomny, kluczowe są dane z wypełnionego kwestionariusza lub nasza wiedza, jeśli jest to stały pacjent apteki.

JMK: Przejdźmy na chwilę do poradni POZ, gdzie jest nieco więcej personelu i sprzętu. Czy w przypadku wezwania do poradni oczekujecie, że pacjent będzie miał już założone wkłucie dożylne?

GK: Jeśli na miejscu jest personel uprawniony i przeszkolony w kaniulacji żył, byłoby to pożądane. Rozumiemy jednak, że w stanie zagrożenia życia lub zatrzymania krążenia naczynia krwionośne szybko się zapadają, a pacjenci starsi bywają trudni do zakłucia. Jeśli pielęgniarka na co dzień zajmuje się tylko szczepieniami i nie ma wprawy w trudnych wkłuciach, jest to dla nas w pełni zrozumiałe. Im wcześniej uda się zabezpieczyć dostęp naczyniowy, tym lepiej, ale nie zawsze jest to proste.

JMK: Jeśli ratownicy również mają problem z wkłuciem obwodowym, to jakie są alternatywy?

GK: Zaczynamy od standardowych miejsc: grzbiet dłoni, dół łokciowy czy żyła szyjna zewnętrzna. W trudnych sytuacjach zespoły ratownictwa dysponują dostępami doszpikowymi. Wykorzystuje się do tego mechaniczne pistolety sprężynowe lub specjalne wiertarki doszpikowe. Zabieg ten jest szybki, skuteczny i pozwala na natychmiastowe podanie leków prosto do łożyska naczyniowego.  

JMK: Grzegorzu, bardzo dziękuję za tę niezwykle merytoryczną rozmowę. Mam nadzieję, że uspokoiliśmy odbiorców - wstrząsy anafilaktyczne zdarzają się rzadko, ale profesjonalista musi być na nie gotowy.

GK: Dokładnie tak. Szkólmy się, opracujmy procedury w aptekach, zachowajmy zimną krew i pamiętajmy o opanowaniu.

JMK: Dziękuję bardzo za rozmowę.

GK: Dziękuję również.