Obejrzyj wywiad

Transkrypcja wywiadu

Julia Michalska-Kopka (J.M-K.): Dzień dobry Państwu! Mam przyjemność rozmawiać dzisiaj z Panem Profesorem Piotrem Jankowskim – kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.

Panie Profesorze, pod koniec sierpnia 2025 roku Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowało zaktualizowane wytyczne dotyczące leczenia dyslipidemii. W tym nowym dokumencie pojawiły się poniekąd nowe skale służące do oceny ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów. Jakie to są skale i czym różnią się one od poprzednich – a właściwie od jednej skali SCORE?

Prof. Piotr Jankowski (P.J.): Od pewnego czasu Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca stosowanie SCORE2, SCORE2-OP w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Warto na początku podkreślić, u kogo używamy tych skal. Tutaj akurat nic się nie zmieniło. Stosujemy je u pacjentów bez objawowej miażdżycy, czyli u takich, którzy nie mieli w wywiadzie udaru mózgu, zawału serca, choroby wieńcowej czy choroby tętnic obwodowych. Nie oceniamy za ich pomocą pacjentów z cukrzycą – dla nich mamy osobny system oceny ryzyka.

Nowych skal nie używamy również u pacjentów z ciężką postacią przewlekłej choroby nerek, ciężkim nadciśnieniem tętniczym czy hipercholesterolemią rodzinną, bo a priori te schorzenia kwalifikują pacjentów do kategorii bardzo wysokiego ryzyka. U pozostałych osób naturalnie powinniśmy i należy stosować te nowe omawiane skale. Warto więc pamiętać o różnicach między starymi systemami a tymi nowymi.

Po pierwsze, w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego używamy stężenia cholesterolu nie-HDL. Drugą ważną kwestią jest punkt końcowy, czyli punkt powikłań, który oceniamy. O ile w poprzedniej skali był to wyłącznie zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, obecnie jest to zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca bądź udar mózgu.

Ale poza tym starych skal nie można było stosować u pacjentów w wieku podeszłym i sędziwym. Wcześniej ich wiarygodność kończyła się na 70. roku życia, a niektórzy nawet mówili, że na 65. roku życia. Obecnie u pacjentów w wieku podeszłym posługujemy się analogiczną skalą z dodatkiem OP, czyli SCORE2-OP. Zasady są takie same. Zostały one po prostu oparte na innych wynikach badań epidemiologicznych i kohortowych, ale w gruncie rzeczy sprowadzają się do tego samego. Trzeba mieć też świadomość, że większość pacjentów w wieku podeszłym i sędziwym – z racji samego wieku, który jest silnym czynnikiem ryzyka – znajduje się automatycznie w wyższej kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego.

Warto przy tej okazji w ogóle powiedzieć, po co używamy takich skal. Po pierwsze po to, żeby podjąć decyzje kliniczne – na przykład o intensywności leczenia hipercholesterolemii i innych czynników ryzyka, czy o docelowym stężeniu cholesterolu LDL, bo to wprost zależy od kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego. Ale warto też pamiętać o edukacji pacjenta. O tym, żeby przedstawić mu to w przystępnej, często kolorowej lub liczbowej formie. Na podstawie takiej tabeli można łatwo zobrazować pacjentowi, w jakim miejscu znajduje się obecnie, a gdzie mógłby się znaleźć, gdyby wdrożył pewne zmiany dotyczące stylu życia czy farmakoterapii, obniżając stężenie cholesterolu.

J.M-K.: Tu pojawia się moje kolejne pytanie, ponieważ głównymi odbiorcami naszego wywiadu będą zapewne farmaceuci. Z punktu widzenia farmaceuty, który jest jedną z pierwszych osób, do których trafia pacjent i do których ma pełne zaufanie – co mogą zrobić farmaceuci w ramach opieki farmaceutycznej? Szczególnie dla pacjentów, którzy znajdują się w grupie wysokiego bądź bardzo wysokiego ryzyka.

P.J.: Po pierwsze, mogą zachęcić pacjenta do rzucenia palenia. Po drugie, mogą namówić do pomiarów ciśnienia lub nawet sami zmierzyć ciśnienie w aptece. Po trzecie, mogą zachęcić do oceny stężenia cholesterolu i glukozy we krwi, do zważenia się oraz do oceny innych czynników ryzyka. Wreszcie, pacjentów z podwyższonym ciśnieniem mogą pokierować na konsultację lekarską w celu wdrożenia leczenia hipotensyjnego.

Pacjentów z podwyższonym stężeniem cholesterolu mogą z kolei zachęcić do wizyty u lekarza po to, by rozważyć leczenie hipercholesterolemii. I tak można byłoby oczywiście wymieniać w wielu innych zakresach. Warto pamiętać, że farmaceuci mogą wspierać pacjentów w całym procesie leczniczym. To znaczy, jeśli pacjent ma zalecone leki, to rolą farmaceuty może być przypominanie o tym, że trzeba je przyjmować regularnie, że nie należy samodzielnie zmieniać dawek ani przerywać terapii. Jeśli leki kończą się w domu, to z odpowiednim wyprzedzeniem trzeba udać się do lekarza lub zadzwonić do przychodni, by przedłużyć recepty.

Jeśli pacjent czuje się dobrze, to świetnie. Ale jeśli pojawiają się jakiekolwiek objawy, które potencjalnie mogą być skutkami ubocznymi leków, albo objawami tego, że choroba jest niedobrze kontrolowana, to tym bardziej powinna odbyć się konsultacja lekarska. Z przewlekłym przyjmowaniem leków regularnie bywa ten sam problem. Pacjent mówi: „Leki skończyły mi się dwa miesiące temu, to przestałem je stosować”. W efekcie dochodzi do zawału serca albo udaru mózgu i pacjent tłumaczy to w sposób: „Chyba nikt mi tego nie powiedział”. O tym oczywiście powinien przypominać lekarz i pielęgniarka, ale byłoby znakomicie, gdyby z takim samym komunikatem pacjenci spotykali się w aptekach.

J.M-K.: Często jest też tak, że nawet jeżeli lekarz przekaże to w gabinecie, czasami ta informacja do pacjenta po prostu nie trafia. Pacjent może być zestresowany podczas wizyty, więc to stałe przypominanie i ciągła edukacja wydają się bardzo słuszne.

P.J.: Tak, pacjent jest zazwyczaj znacznie bardziej zestresowany w gabinecie lekarskim niż w aptece. Po drugie, w gabinecie otrzymuje mnóstwo informacji na raz. Komunikat o tym, że leki trzeba stosować regularnie i pamiętać o ich uzupełnianiu, może umknąć. Samo leczenie polega w dużej mierze na tym, żeby pilnować dostępności leków. Wiemy z psychologii, że komunikaty trzeba powtarzać, by na dobre zapadły w pamięć.

J.M-K.: To prawda. Wspomniał Pan o możliwości pomiaru glukozy czy stężenia lipidów w obrębie apteki. To mogą być bardzo dobre badania przesiewowe, prawda? Wyłapujemy pacjentów, u których prawdopodobnie coś już jest nie tak, ale potem trzeba to potwierdzić u lekarza, który zleci dokładne badania z krwi żylnej.

P.J.: Zdecydowanie tak. Złotym standardem diagnostycznym pozostaje badanie stężenia cholesterolu czy glukozy z krwi żylnej. Pewnie można wyobrazić sobie w aptekach system z pomiarami glikemii przy pomocy glukometru czy przezskórnymi pomiarami cholesterolu całkowitego z opuszki palca, ale równie dobry będzie sam komunikat i porada farmaceuty: „Powinien pan się udać do lekarza, żeby zbadać stężenie glukozy, cholesterolu czy kreatyniny”.

W przypadku chorób nerek wiemy, że w Polsce są one bardzo często nierozpoznawane, ponieważ wiele osób mających poczucie pełni zdrowia, po prostu nie wykonuje badań. A to są przecież proste badania: stężenie cholesterolu, glukozy, kreatyniny czy morfologia. To parametry, które powinny być co pewien czas oceniane nawet u pacjentów całkowicie bezobjawowych, bo te niepokojące zmiany w organizmie często zaczynają się wtedy, gdy pacjent nie odczuwa jeszcze żadnych dolegliwości.

J.M-K.: Chciałabym poruszyć jeszcze temat statynofobii. Troszkę już Pan o tym wspomniał, że pacjenci mają problem z adherencją w przypadku leczenia hipolipemizującego. Co, poza edukacją, mogą zrobić farmaceuci? Chciałam przy okazji nawiązać do aktualnych wytycznych ESC, w których mamy rozdział dotyczący suplementów diety. Co mówi ten dokument na temat tego, kiedy i czy w ogóle warto stosować takie suplementy?

P.J.: Zacznę od suplementów. Generalnie suplementy bywają szkodliwe i z zasady nie są rekomendowane jako podstawa leczenia. Natomiast rzeczywiście, są pewne sytuacje, w których ich zastosowanie może być korzystne. Do takich zaliczamy suplementy o potwierdzonym potencjale hipolipemizującym, czyli obniżającym stężenie cholesterolu.

Do takich preparatów należą te zawierające monakolinę z fermentowanego czerwonego ryżu oraz wyciągi z bergamoty. Jest jeszcze kilka innych substancji, ale o mniejszej wadze naukowej. Te dwie wymieniam, dlatego że dysponujemy wynikami badań wskazującymi na wyraźne korzyści. Stosowanie tych preparatów faktycznie wiąże się z obniżeniem stężenia cholesterolu.

Błędem jest jednak uznawanie, że mogą one całkowicie zastąpić statyny czy inne sprawdzone leki z tej grupy. Są za to sytuacje, w których bywają bardzo pomocne. Można wyobrazić sobie jeden scenariusz.

Pacjent, u którego stężenie cholesterolu jest tylko nieznacznie podwyższone. Wracając do naszej dyskusji o ryzyku – mówimy o osobie z ogólnym niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Pacjent nie ma choroby wieńcowej ani cukrzycy, a jego cholesterol jest wyższy na tyle nieznacznie, że lekarz waha się, czy zasadne jest od razu włączanie leku z grupy statyn. Wtedy sięgnięcie po fermentowany czerwony ryż, wyciąg z bergamoty może przynieść dobre efekty.

Jak każde leki, statyny mogą wywoływać działania uboczne. Trzeba jednak wyraźnie zaznaczyć, że zły wizerunek tych leków jest mocno przesadzony. Statyny są lekami ratującymi życie – co roku chronią przed śmiercią tysiące ludzi w Polsce.

J.M-K.: Mamy pacjenta z niskim lub umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym, z niewielkim podwyższeniem cholesterolu całkowitego. Decydujemy się na suplement diety. Jak długo należy go stosować, żeby móc miarodajnie ocenić: „ok, on u mnie nie działa” i spróbować innych metod?

P.J.: Zgodnie z zasadami, które dotyczą w zasadzie każdego leczenia hipolipemizującego, stężenie lipidów należy zbadać po 8 do 12 tygodniach – czyli średnio po dwóch, trzech miesiącach od rozpoczęcia kuracji. Efekt powinien być zazwyczaj widoczny już po 4 tygodniach, ale wszyscy wiemy, że czas bardzo szybko biegnie. Często mijają 4 tygodnie, ani się obejrzymy i upływa kolejny miesiąc, dlatego te widełki czasowe są nieco szersze.

Czyli średnio po 8 tygodniach, czy po dwóch miesiącach, warto powtórzyć badanie i ocenić skuteczność. O ile bowiem wiemy, że statyny same w sobie przynoszą wymierne korzyści wynikające chociażby z działania pozalipidowego (plejotropowego), o tyle w przypadku suplementów takich gwarancji nie mamy. Jeśli więc są nieskuteczne i stężenie cholesterolu w ogóle się nie obniża, to nie ma po prostu sensu ich dalej stosować. Należy z nich zrezygnować i poszukać innych rozwiązań.

J.M-K.: Bardzo dziękuję. Myślę, że przekazaliśmy dzisiaj farmaceutom naprawdę solidną, cenną dawkę wiedzy. Dziękuję za bardzo ciekawą rozmowę.

P.J.: Również bardzo dziękuję.