Formularz medyczny
Opisz swoje dolegliwości / możliwe wskazania do terapii (uwzględnij czas trwania). * (opcjonalne)
Opisz o jaki lek wnioskujesz (ostateczną decyzję podejmie lekarz). (opcjonalne)
Podaj proponowany dzień i godzinę (termin może się różnić w zależności od dostępności lekarza)
Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, iż: - po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji), - to lekarz, po analizie formularza i/lub przesłanej przeze mnie ankiety oraz po przeprowadzeniu badania, zdecyduje o ewentualnym, wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków. - uniemożliwienie kontaktu z lekarzem (odmowa odebrania połączenia) będzie skutkowało brakiem możliwości odbycia konsultacji, odmową wystawienia e-recepty bez prawa do zwrotu zapłaconej ceny, - został poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej świadczenia telemedycznego nie gwarantuje uzyskania wnioskowanej e-recepty. Lekarz stawia diagnozę oraz podejmuje decyzję o wystawieniu lub odmowie wystawienia dokumentu po analizie formularza i po zdalnej konsultacji (badaniu) Pacjenta * (opcjonalne)